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“三明普惠医联保”为健康加码
2021-11-23 10:55:58  来源:三明日报  责任编辑:郑新凤  

●三明日报记者 黄宝琴

随着社会经济的发展,人口老龄化趋势加快,优质的健康医疗和护理服务逐渐成为居民的刚性需求。

全年保费仅需150元,最高可享331万元医疗保障,三明市内住院、非既往症参保人符合规定的自付费用100%赔付,个人自付费用起付门槛仅5000元;不限年龄、职业、户籍、健康状况,无需体检,特定既往症人群可保可赔……10月12日,由泰康在线、人保财、国寿财、长安保险等多家保险公司共同承保,南方科宇集团作为项目运营及支持单位的“三明普惠医联保”一经推出,就受到了广泛关注。

“这是一款专门为三明医保参保人定制的商业补充医疗保险,它与三明基本医疗保险制度紧密衔接,可有效提高广大三明医保参保人员抗大病风险能力。”泰康保险集团副总裁、泰康在线CEO刘大为说,“三明普惠医联保”以市场的力量对百姓的实际健康需求予以补充,使社保和商保形成了合力,共同为广大人民群众的幸福生活和健康保障加码。

普惠医联保

为群众减轻医疗负担

“俗话说,没什么别没钱,有什么别有病。我和老伴两个人退休金每月加起来不到4000元,平时生活没问题,可是碰到大病住院,负担就重了。”市民黄先生说。

目前,医保政策范围外的自付费用,尤其是部分大病、特殊疾病群体的高额自付费用,使得一部分患者个人负担仍然过重。对于大多数中国家庭来说,大病带来的经济负担都是异常沉重的。

“三明普惠医联保”产品提出在统筹区域内,非特定既往症参保人免赔额5000元、赔偿比例100%,是目前我国惠民保产品中设置的最低起付门槛及最高赔偿比例。基于三明医改的成果,这个产品基本解决三明居民在三明市内住院的个人医疗负担,在国内首次实现绝大部分参保人群统筹区内住院负担上限控制。

泰康在线作为本项目的主承保公司之一,其三明项目负责人杨亚举例道:“假如一位清流县的基本医保参保人员,参加‘三明普惠医联保’后,因病在三明市第一医院住院,结算时医疗总费用20万元,没有医保范围外费用、超标耗材和超标床位费。按照C-DRG政策,基本医保报销了5万元,大病补充保险报销了8万元,个人支付余下7万元。由于既往健康状况良好,个人支付的7万元还可以进一步被‘三明普惠医联保’补充报销6.5万元,客户最终只需花费5000元即可,能有效缓解患者的高额医疗费用负担。”

此外,“三明普惠医联保”产品结合三明市医保门诊报销政策,还可对医保规定的特殊病种(居民26种、职工27种)进行补充报销,补充报销部分不再区分居民与职工差异。

“‘三明普惠医联保’是对三明多层次保障体系的进一步补充,它能够有效减轻广大群众高额医药费用负担,让更多人‘病有所医,医有所保’,真正提高老百姓的获得感、幸福感、安全感。”南方科宇集团常务副总裁伍德利说。

特药分类

让群众吃得起优质特效药

目前来看,医保的报销仍具有一定局限性。市面上的部分优质特效药效果虽好但价格昂贵,且不在基本医保范围内,市民一旦罹患重特大疾病,仍有较大的高额医疗费用支出。如何才能负担得起优质特效药,对于万千患者来说是个问题。

“目前抗癌特药普遍价格不菲,例如用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)的优质特效药安森珂一盒价格近4万元,只够吃一个月,且暂未被列入三明医保采购目录,患者负担起来很有压力。”杨亚说。

针对当前部分优质特效药品未进入三明医保采购目录的情况,“三明普惠医联保”产品规定,参保人达到条款约定的特药适应症时,获得二级及以上公立医院专科医生开具的处方后,在指定药店购买的药品可按比例报销。患者出险后,在商保审核通过的情况下,患者到店取药直接支付自付部分即可,实现药品的商保直付。

“三明普惠医联保”产品中的《指定药品清单》,采用应保尽保的原则,设计恶性肿瘤/指定罕见病分级目录,基本覆盖所有医保外恶性肿瘤/指定罕见病特药,药品种类接近100种。同时,在全国首创A类(临床急需和不可替代)、B类(一线治疗的高价值药物)、C类(其他价值药物)特药分类管理,鼓励临床价值高、基金影响可控、供应稳定的药品获得更高的赔付比例。

杨亚提到,“本产品《指定药品清单》中的特药报销比例会向临床价值更高更急需的药物倾斜,其中A类报销70%,B类50%,C类30%。”如果用户在身体健康时投保了“三明普惠医联保”,患非转移性去势抵抗性前列腺癌后,需要服用《指定药品清单》中的A类特药安森珂,在特定药品费用免赔额2万元后,享有特定恶性肿瘤药品费用70%报销比例,这极大减轻了患者的经济压力。

人员覆盖广

为群众撑起健康守护伞

“我的父亲快70岁了,除了高血压外,没有其他病,但想为他买个补充医疗保险却很难。”市民罗先生无奈地说,许多商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制,且保费高,参保群众惠及面小,特别是已患病及年老的人群难以得到保障。

“三明普惠医联保”覆盖所有参加三明城镇职工医保、城乡居民医保(含新农合)的参保人员,不限年龄,不限职业,不限户籍,不限健康状况,无需体检,既往症带病体也可参保(特定既往症可赔付),为兼顾平衡性,赔付比例较非既往症人群适当下调。

“也就是说,假设有用户已经患有相关特定既往症,大多数的商业医疗险都不能保,或者能保不能赔。有了‘三明普惠医联保’后,用户不但可以参保,在符合赔付条件的范围内也可以获得赔付,只是作为特定既往症人群,赔付比例与健康人群有所差异。”国寿财三明市中心支公司副总经理吴瑜说。

“三明普惠医联保”打破过去商业健康保险产品对既往病史人群的参保限制,如部分“百万医疗险”对存在高血压、糖尿病等慢性病、超过65岁以上人群的限制准入,让更多需要得到保障的人群得到保障。

作为本项目另外的主承保公司,人保财险福建省分公司总经理骆少鸣表示,未来将努力把“三明普惠医联保”项目打造成为具有全国代表性的惠民保障与健康管理相融合的服务新模式,助力健全多层次医疗保障体系,真正把好事办实、实事办好。

未来“三明普惠医联保”项目将在持续升级和创新保障等方面下功夫,以便更加贴合百姓实际需求,为三明民生建设持续发挥有效作用,并与参与项目的各个企业一起携手努力,力争让三明成为国家多层次医疗保障建设的标杆。 

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