三明市医疗保障基金中心咨询引导台 （三明日报记者 陈登达 摄）

三明市医疗保障基金中心办事大厅 （三明日报记者 陈登达 摄）

●本报记者 陈 渴

为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障力度，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）文件精神，我市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，出台《三明市人民政府办公室关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（明政办〔2022〕11号）并于2022年3月1日起施行。

政策背景

我市职工医保从2001年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户管门诊的功能逐渐减弱，保障不足，同时个人账户资金为个人使用，缺乏共济功能，整体使用率不高。

建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻群众医药费用负担。

总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，在我市现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用健康效益，减轻参保人员医疗费用负担，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。

政策特点

1.全省统一政策

缩小各地待遇差距，实现支付更加公平更可持续。

2.机制联动转换

个人账户化和门诊待遇政策联动实施，2023年底全部统筹区实现改革目标。

3.提高保障水平

门诊待遇水平全面提高，部分住院医疗费用将通过门诊统筹进行保障。

4.保障退休人员

针对老年人患病率高，医疗需求大，普通门诊报销退休人员比在职职工高5%；建立全省统一的门诊慢特病制度；可与参与职工医保的子女个人账户实现家庭共济，减轻负担。

5.探索费用保障

条件成熟后，门诊供给保障将探索由病种保障向费用保障过渡。

6.引导基层就医

对基层就医制定倾斜性政策，引导参保患者到基层医疗机构就医。

政策主要内容

一、改进个人账户计入办法

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。

设置两年政策过渡期，于2023年底前调整到位。

2022年3月起，在职职工以当月工资总额为缴费和划拨基数，基本医疗保险费个人缴纳部分全部加入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。

退休人员2022年2月起以党员养老金为划拨基数，按降低1%减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入。

二、完善职工医保普通门诊统筹

1.降低职工医保普通门诊起付标准

原政策

起付标准为1000元。

调整后

起付标准降低至700元。

2.提高职工医保普通门诊最高支付限额

原政策

最高支付限额为3000元。

调整后

最高支付限额提高至17000元。

门诊中药饮片、中医非药物治疗与普通门诊共用年度最高支付限额，报销比例80%，无起付线。

3.调整职工医保普通门诊支付比例

起付标准以上、最高支付限额以下的医保政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付。

原政策

一级定点医疗机构支付比例90%；二级以上（含二级）定点医疗机构支付比例70%。

调整后

一级定点医疗机构，在职人员支付比例85%、退休人员支付比例90%；二级以上（含二级）定点医疗机构，在职人员支付比例75%、退休人员支付比例80%。

4.保障基本药物待遇

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付标准累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

三、调整职工医保门诊特殊病种

1.调整病种种类

新增3个病种

新增冠状动脉粥样硬化性心脏病、门诊危重抢救、精神分裂症等3个门诊特殊病种。起付标准在职人员600元、退休人员500元，支付比例在职人员90%、退休人员95%。

减少4个病种

中（重）阿尔茨海默综合症、日光性皮炎、胃（十二指肠）溃疡、焦虑伴睡眠障碍等4个门诊特殊病种执行至2022年12月底，2023年1月起通过普通门诊政策进行保障。

调整后职工医保门诊特殊病种种类（29项）

恶性肿瘤门诊化疗和放疗

重症尿毒症门诊透析治疗

器官移植抗排斥反应治疗

慢性心功能衰竭

再生障碍性贫血

系统性红斑狼疮

高血压

糖尿病

慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）

肝硬化（失代偿期）

重症肌无力

白内障门诊手术治疗

强直性脊柱炎

帕金森病

结核病规范治疗

重性精神病

癫痫病

支气管哮喘

苯丙酮尿症

脑卒中及后遗症

类风湿关节炎

血友病

慢性肾炎

甲状腺功能亢进

慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）

新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病

门诊危重症病抢救

精神分裂症

2.调整最高支付限额

原政策

门诊特殊病种按病种分类设置统筹基金最高支付限额为0.2万元至30万元不等，超支付限额的医疗费用不进入大病保险，高血压、糖尿病统筹基金最高支付限额分别为3000元、5000元。

调整后

门诊特殊病种参照住院管理，最高支付限额与住院医疗费用合并计算，年度医疗总费用超10万元进入大病保险，其中高血压、糖尿病病种单列，限额均为医保政策范围内费用6000元。

3.保障基本药物待遇

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付标准累计）。

四、规范个人账户使用范围

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。