三元区2016年城乡居民基本医疗保险服务指南 - 人口计生

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三元区2016年城乡居民基本医疗保险服务指南

2016-01-19 15:52:00 来源：责任编辑：郑新凤

一、2016年城乡居民基本医疗保险参保缴费须知

1.参保对象:本区户籍的城镇和农村居民，及其他未参保人员。

2.参保登记：在户口所在乡镇（村）、街道（社区）参保缴费;户籍不在三元区的，在现居住地乡镇（村）、街道（社区）参保缴费。

3.缴费标准：2016年城乡居民基本医疗保险个人缴费120元。

4.缴费时间：2015年11月1日－2015年12月31日；外出务工等特殊原因无法按时缴费的可延迟至2016年2月28日。

5.参保资料：需提供身份证复印件（未成年人提供户口本复印件）、一寸彩色证件照（学龄前儿童不需提供照片）。

二、城乡居民医疗保险待遇报销

1.普通门诊：在基层定点医疗机构就诊，不设起付线（政策范围内费用），补偿比例60%，次均封顶40元/日，年封顶120元/人。

2.门诊特殊病种待遇标准

分类	病　　种		补偿比例		年封顶线
甲类按 80% 补偿	1．恶性肿瘤（含淋巴、白血病，化疗、放疗）		80%		3万
	2．器官移植抗排异反应		80%		3万
	3．慢性心功能不全		80%		1万
	4．再生障碍性贫血		80%		2万
	5．系统性红斑狼疮		80%		2万
	6．癫痫病		80%		2万
	7．高血压（Ⅱ期以上）		80%		0.3万
	8．糖尿病		80%		0.5万
	9．血友病		80%		2万
	10．重症精神病		80%		2万
	11．儿童听力障碍		80%		2万
	12．苯丙酮尿症		80%		2万
	13．肝硬化（失代偿期）		80%		1万
	14．支气管哮喘		80%		0.3万
	15．结核病(辅助治疗)		80%		0.5万
	16．终末期肾病		80%		10万
乙类按 70% 补偿	1．类风湿关节炎		70%		0.25万
	2．慢性肾炎		70%		0.5万
	3．慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）		70%		0.5万
	4．慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）	70%		0.5万
	5．强直性脊柱炎	70%		0.3万
	6．甲状腺功能亢进	70%		0.5万
	7．脑卒中及后遗症	70%		0.5万
	8．帕金森氏病及综合症	70%		0.5万
	9．重症肌无力	70%		0.5万
	10．胃、十二指肠溃疡	70%		0.2万

3.学生意外伤害：学生在校期间，意外伤害所发生的报销范围内医疗费用，起付线为50元，补偿比例为90%，年封顶3000元/年。

4.普通住院待遇

一级医院（乡镇卫生院、街道卫生中心）	报销起付线	80元
	报销费用分段	80～300元（含)	300～800元（含)	＞800元
	各费用段报销比例	60%	95%	80%
二级医院（县级医院）	报销起付线	400元
	报销费用分段	400～4000元（含）	4000～6000 元（含)	＞6000元
	各费用段报销比例	85%	80%	75%
三级医院（市级医院）	报销起付线	600
	报销费用分段	600～4000元（含)	4000～8000 元（含)	＞8000元
	各费用段报销比例	50%	60%	80%
统筹区外医院	报销起付线	600
	报销费用分段	600～4000元（含)	4000～8000元（含)	＞8000元
	各费用段报销比例	40%	50%	70%

5.重大疾病保障病种待遇：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐药肺结核、艾滋病机会感染等8种病种按《三明市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案（试行）的通知》（明卫〔2013〕16号）执行，其余特定病种按省、市出台的政策执行。具体病种如下：

序号	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
疾病名称	儿童白血病	儿童先天性心脏病	乳腺癌	宫颈癌	终末期肾病	重性精神病	耐多药肺结核	艾滋病机会感染	慢性髓细胞性白血病	血友病	苯丙酮尿症
序号	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
疾病名称	急性心肌梗塞	脑梗死	Ⅰ型糖尿病	甲亢	肺癌	食道癌	胃癌	结肠癌	直肠癌	唇腭裂	尿道下裂

6.大病补充补偿待遇标准：大病补充补偿以出院时间为标准，当年度内大病补偿按政策范围内自付费用计算，自付费用起付线为6000元，补偿封顶22万元/年。统筹区内和省直定点医疗机构发生的大病补充补偿费用在医院直接即时结报。具体补偿按列表分段实施：

起付线	6000元
范围内自付费用段	6000～20000元	20000～40000元	＞40000元
补偿比例	65%	75%	85%

7.下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（1）在非定点医疗机构就诊的医疗费用；

（2）在国外或港、澳、台地区治疗的费用；

（3）因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用；

（4）因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用；

（5）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；

（6）已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；

（7）保胎、不孕（育）症等其它治疗的医疗费用；

（8）发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用；

（9）国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

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